Libro de Reclamaciones

IDENTIFICADOR DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / QUEJANTE

Persona Natural Persona Jurídica

Nombres y Apellidos

Doc. Identidad

Razón Social

N. Documento

Domicilio

Teléfono

Departamento

Provincia

Distrito

Correo electrónico

Eres menor de edad

Si No

Datos del Padre, Madre o Tutor

Nombres y Apellidos

DNI/CE

Correo Electrónico del Apoderado

Teléfono del Apoderado

Domicilio del Apoderado

MANIFIESTO DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / QUEJANTE

Tipo

Queja Reclamo

Bien Contratado

Producto Servicio

Comprobante de Pago

N° de Comprobante

Sede/Sucursal

Detalle del Producto o Servicio

Detalle de la Reclamación o Queja

Acciones tomadas por el Proveedor

Declaro ser el titular del contenido del presente formulario, manifestando bajo declaración jurada los hechos descritos en él.